Ambulantisierung: Der unterschätzte Hebel gegen den Pflegenotstand

Deutschland sucht händeringend nach Pflegekräften. Gleichzeitig bindet das Gesundheitssystem genau diese Fachkräfte in Strukturen, die längst überholt sind. Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht nur: Wie gewinnen wir mehr Pflegekräfte? Sondern auch: Wo setzen wir die vorhandenen Kräfte eigentlich ein? Eine Beobachtung bringt das Problem auf den Punkt: Alles, was Krankenhäuser stationär machen, obwohl es auch ambulant möglich wäre, bindet Pflegekräfte. Diese Erkenntnis ist unbequem - und genau deshalb so relevant.

Ein strukturelles Problem, kein reines Personalproblem

Deutschland ist im internationalen Vergleich weiterhin stark auf stationäre Versorgung ausgerichtet. Viele Eingriffe, die in anderen Ländern längst ambulant durchgeführt werden, erfolgen hier noch im Krankenhaus mit mehreren Tagen Aufenthalt. Das hat Folgen für Personal und Ressourcen. Der Sachverständigenrat Gesundheit schätzt, dass durch eine konsequentere Ambulantisierung von Eingriffen 6,3 bis 12,6 Millionen Krankenhaus-Belegungstage pro Jahr vermieden werden könnten. Das entspräche einer Entlastung von 16.000 bis 31.000 Pflegevollzeitkräften (Quelle: Sachverständigenrat Gesundheit, Gutachten 2024). Gleichzeitig zeigt ein OECD-Vergleich, dass Deutschland bei ambulanten Operationen international hinter vielen Gesundheitssystemen zurückliegt. In mehreren OECD-Staaten wird ein deutlich größerer Anteil operativer Leistungen ambulant durchgeführt (Quelle: OECD Health at a Glance 2025). Mit anderen Worten: Ein Teil des Pflegenotstands ist strukturell. Pflegekräfte werden dort gebunden, wo Versorgung effizienter organisiert werden könnte.

Warum Krankenhäuser trotzdem stationär behandeln

Wenn Ambulantisierung so viele Vorteile hätte - warum passiert sie dann nicht schneller? Die Antwort liegt vor allem im Finanzierungssystem. Stationäre Behandlungen werden traditionell deutlich besser vergütet als ambulante Leistungen. Krankenhäuser decken ihre Kosten daher häufig leichter mit stationären Fällen. Eine Analyse des Deutschen Krankenhausinstituts zeigt, dass bei ambulanten Leistungen im Krankenhaus im Durchschnitt rund 34 Prozent der Kosten nicht durch Erlöse gedeckt werden (Quelle: Deutsches Krankenhausinstitut, Kosten-Erlös-Vergleich ambulantes Operieren). Für viele Kliniken entsteht dadurch ein klassischer Fehlanreiz: Stationär behandeln ist wirtschaftlich oft attraktiver - selbst wenn es medizinisch nicht zwingend notwendig wäre. Genau dieses Problem versucht die Politik aktuell zu korrigieren.

Die finanzielle Perspektive: kurzfristige Kosten, langfristige Effizienz

Ambulantisierung wird häufig als Sparmaßnahme verstanden. Tatsächlich ist sie zunächst vor allem eine Transformationsinvestition. Der Sachverständigenrat empfiehlt deshalb, ambulante Leistungen in einer Übergangsphase bewusst auf dem bisherigen stationären Vergütungsniveau zu bezahlen, um Investitionen und Strukturveränderungen zu ermöglichen (Quelle: Sachverständigenrat Gesundheit, Gutachten 2024). Denn Krankenhäuser müssen Prozesse umbauen, neue Infrastruktur schaffen und Personal anders einsetzen. Langfristig kann Ambulantisierung jedoch Kosten senken:

• weniger Belegungstage
• geringere Infrastrukturkosten
• effizienterer Einsatz von Personal
• mehr Kapazität für komplexe Fälle

Allerdings warnt die OECD auch vor einem verbreiteten Missverständnis: Niedrigere Kosten pro Behandlung bedeuten nicht automatisch niedrigere Gesamtausgaben. Wenn mehr Behandlungen durchgeführt werden oder zusätzliche Nachsorge notwendig ist, kann sich ein Teil der Einsparungen wieder relativieren (Quelle: OECD Health at a Glance 2025). Ambulantisierung ist also keine einfache Sparlogik - sondern eine strukturelle Neuorganisation von Versorgung.

Die Risiken einer falschen Umsetzung

Der größte Fehler wäre, Krankenhauskapazitäten zu reduzieren, bevor ambulante Strukturen aufgebaut sind. Denn ambulante Versorgung funktioniert nur, wenn mehrere Voraussetzungen erfüllt sind:

• funktionierende ambulante Infrastruktur
• gute Nachsorge
• digitale Kommunikation zwischen Leistungserbringern
• koordinierte Patientensteuerung
• starke ambulante Pflege

Gerade hier liegt eine Herausforderung. Denn bereits heute werden 86 Prozent der Pflegebedürftigen in Deutschland zu Hause versorgt. Gleichzeitig zeigen Projektionen des Statistischen Bundesamtes, dass bis 2049 zwischen 280.000 und 690.000 Pflegekräfte fehlen könnten, je nach Entwicklung von Arbeitszeiten und Teilzeitquoten (Quelle: Statistisches Bundesamt, Pflegekräftevorausberechnung 2024). Wenn Ambulantisierung nicht sorgfältig umgesetzt wird, könnte sie deshalb neue Engpässe in der häuslichen und ambulanten Pflege erzeugen.

Was passieren müsste, damit Ambulantisierung funktioniert

Damit Ambulantisierung wirklich zum Hebel gegen den Pflegenotstand wird, braucht es mehr als einzelne Reformschritte. Erstens: gleiche Vergütung für gleiche Leistungen. Mit sogenannten Hybrid-DRGs soll künftig dieselbe Vergütung gelten - unabhängig davon, ob eine Leistung ambulant oder stationär erbracht wird. Das soll Fehlanreize reduzieren (Quelle: KBV / Sachverständigenrat Gesundheit).

Zweitens: ein deutlich erweiterter Katalog ambulanter Operationen. Ein Gutachten im Auftrag der Selbstverwaltung identifiziert rund 2.476 zusätzliche Leistungen, die grundsätzlich ambulant erbracht werden könnten (Quelle: GKV-Spitzenverband).

Drittens: neue Versorgungsstrukturen zwischen Praxis und Klinik. Mit der Krankenhausreform wurden erstmals sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen geschaffen, die ambulante, stationäre und pflegerische Leistungen verbinden sollen (Quelle: Bundesgesundheitsministerium, Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz 2024).

Viertens: bessere Prozesse. Ambulante Versorgung verlangt standardisierte Abläufe, digitale Dokumentation, strukturierte Nachsorge und klar definierte klinische Pfade.

Warum Prozessmanagement zur Schlüsselressource wird

Ambulantisierung bedeutet nicht weniger Medizin. Sie bedeutet anders organisierte Medizin. Das erfordert:

• neue Rollenprofile
• neue Arbeitsprozesse
• neue Kompetenzen
• mehr interprofessionelle Zusammenarbeit

Krankenhäuser, die diese Transformation erfolgreich gestalten wollen, brauchen deshalb nicht nur neue Strukturen, sondern auch neue Wege der Einteilung von Fachkräften. Denn die größte Herausforderung der kommenden Jahre ist nicht allein der Fachkräftemangel. Es ist die Fähigkeit des Systems, vorhandene Fachkräfte sinnvoll einzusetzen.

Der Pflegenotstand ist auch eine Strukturfrage

Deutschland diskutiert seit Jahren über den Mangel an Pflegekräften. Doch ein Teil des Problems liegt nicht nur in der Anzahl der Fachkräfte - sondern darin, wie das System organisiert ist. Wenn Leistungen ambulant erbracht werden können, sollten sie dort stattfinden. Nicht aus Kostengründen. Sondern weil jede unnötige stationäre Behandlung Pflegekräfte bindet, die an anderer Stelle dringend gebraucht werden. Die eigentliche Frage lautet deshalb nicht mehr, ob Ambulantisierung kommt. Sondern wie schnell das Gesundheitssystem bereit ist, seine Strukturen dafür zu verändern. Und genau darin liegt eine der größten gesundheitspolitischen Aufgaben dieses Jahrzehnts.